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Personne 1 (NOM Prénom) (responsable de l'adhésion pour les mineurs)

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CERTIFICAT MEDICAL

Certificat Médical ou attestation QS Sport 2024-2025 ? J'ai consulté le questionnaire QS Sport

Certificat ou attestation 2023 - 2024 ? J'ai consulté le questionnaire QS Sport (Liste déroulante)

mon Certificat médical

Nom du médecin (requis pour la licence)

Date du certificat (requis pour la licence)

Certificat ou attestation 2022 - 2023 ? J'ai consulté le questionnaire QS Sport

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

SAVOIR NAGER *

Je (ou le représentant légal) atteste que je sais nager au moins 25 mètres

ADHESION à l'association

J'autorise la SNHS à utiliser mon image dans le cadre des activité de l'association

J'autorise les responsables de la SNHS à prendre les mesures médicales d'urgence en cas d'incident

Validation de l'adhésion 2023 2024

Je certifie l'exactitude des informations fournies, j’approuve les statuts et le règlement intérieur, et je demande mon adhésion

Brevets encadrants

Permis Bateau

non

oui

Bénéficiaire de dispositif d'aide au financement de la pratique associative

Votre (ou vos) dispositif d'aide

Chèque ANCV

Coupon CAF

Pass Sport

Montant de la (ou des) réductions

PDF du (des) justificatif

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